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南京市城镇职工生育保险手册(2017年版)
浏览次数:60    最后修改时间:2018-06-06
一、生育保险基本政策

1、对象范围

本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工及外国人)。

2、参保缴费

生育保险的缴费比例暂定为本单位职工工资总额的0.8%。市人民政府根据生育保险基金收支和累计结余情况,及时调整生育保险的缴费比例,并按照规定程序报批后实施。

逾期未缴纳的,除责令其限期缴纳外,按日加收应缴额2‰的滞纳金。职工个人不缴纳生育保险费

3、享受条件

    参保职工享受生育保险待遇,必须同时具备下列条件:

符合国家、省、市计划生育政策规定;

职工所在用人单位按时足额缴纳生育保险费的,职工按照规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。

4、保险待遇

生育保险待遇包括:①门诊产前检查费用;分娩医疗费用;计划生育手术费用;一次性营养补助费;生育津贴;妇科专项检查。

5、保险补缴

因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的,自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的,计算连续缴费月份,享受生育保险待遇;欠费超过三个月以上的,职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付。

6、生育保险基金不予支付的项目

(一)下列情形发生的医疗费用,基金不予支付:

1、就医时未按规定使用《南京市民卡》;

2、非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);

3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

4、治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;

5、计划生育手术并发症;

6、产前、产后并发症;

7、新生儿的医疗费用。

(二)下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费,基金不予支付:

1、违反国家、省、市计划生育政策规定;

2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;

3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;

4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止,有第三方赔偿责任的;

5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

二、就医流程及注意事项

7、产前检查、中期妊娠流(引)产、分娩的就医流程

第一步:生育保险登记

办理地点:具备建《孕产妇保健册(卡)》资格的生育保险定点医疗机构

携带材料:①社会保障卡;②结婚证;③生育一孩、二孩的,社区居民委员会出具符合计划生育的相关证明,如《生育服务证明》;④如生育第三胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》;⑤配偶的社会保障卡(如非南京市参保职工,忽略)。

办理流程:首次《孕产妇保健册》的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料,确认符合享受生育保险待遇的,在生育保险系统中进行生育保险登记,并确定2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医疗机构。1家为孕前期建《孕产妇保健册(卡)》进行早期产前检查的医院(须为登记医院),另1家为孕后期建《孕产妇保健册(卡)》进行晚期产前检查并分娩的医院。

第二步:孕前期产前检查

就诊地点:本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡、《孕产妇保健册(卡)》

结算流程:孕前期产前检查费中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由社保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

第三步:孕后期产前检查

就诊地点:本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡、《孕产妇保健册(卡)》

结算流程:孕后期产前检查费中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

第四步:分娩

就诊地点:本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构

携带材料:社会保障卡

结算流程:分娩相关费用中需个人自付自理部分,由个人承担;需生育基金支付部分由社保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

注意事项:①参保女职工首次建《孕产妇保健册(卡)》时可根据自身情况在生育保险定点医疗机构中选择2家作为本人的生育定点医院,定点医院一经登记确定不得随意更改。当月需处于正常缴费状态。《孕产妇保健册(卡)》后的相关产前检查费由生育保险基金按规定支付。参保职工在选定的生育保险定点医疗机构挂号时,须主动出示本人市民卡、结婚证、《孕产妇保健册(卡)》。④如《孕产妇保健册(卡)》时未做生育保险登记的,需在进行产前检查之前挂号时告知医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。

8、早期妊娠流产(自然流产)、放置(取出)宫内节育器就医流程

参保职工持本人市民卡、结婚证,选择1家生育保险定点医疗机构进行生育保险登记,同时就诊。定点医疗机构对参保职工是否享受生育保险待遇资格进行确认。职工完成手术结帐时,只需向定点医疗机构支付自费费用,其余符合规定的计划生育手术费用,由市社保中心与定点医疗机构按规定结付。

注意事项:参保职工计划生育手术后并发症所发生的医疗费用,以及计划生育手术外的妇科和其它疾病的治疗费用,按基本医疗保险规定结付。

三、保险待遇的范围、标准及费用结算

9、门诊产前检查的范围、标准及费用结算

门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡(册)》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。

门诊产前检查费用,由生育保险基金支付。参保职工在本人所选生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,属生育保险基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。

10、分娩医疗费用的范围、标准及费用结算

分娩医疗费用指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。

参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用,由基金支付顺产20014000元、助娩产22014500元、剖宫产35016000元之间的费用,在三级医疗机构就医的,个人负担5%在二级及以下医疗机构就医的个人不负担顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担25%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担。属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算

11、生育并发症的范围、标准及费用结算

2014101日起,分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。

12、计划生育手术的范围、标准及费用结算

计划生育手术的范围:放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术。

参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定享受待遇。属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。

四、零星报销的范围、流程及待遇标准

13、零星报销的范围

符合下列情形时,采取零星报销方式按定额结算:

男职工配偶的产前检查及分娩;

用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,并补足欠费及滞纳金的,中断期间的产前检查及分娩、流(引)产费用;

在领取失业救济金期间的分娩;

异地分娩及计划生育手术;

因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

⑥输卵(精)管绝育及复通术。

14、零星报销流程

填写《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章),携带结婚证原件、独生子女证原件(或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明),2016年1月后分娩的一孩、二孩可提供《生育服务证明》;如生育第三胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件;如多胎需提供全部的《出生证明》原件、出院小结复印件(或门诊病历)、住院票据原件(门诊票据原件)等材料,每月1-10日(遇节日顺延)由单位经办人员到社保中心办理零星报销手续

注意事项:

①男职工配偶报销的还需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道(乡镇)出具的女方无业证明;

②女职工在领取失业救济金期间分娩的,报销时还需提供本人《就业登记证》原件及复印件; 

因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,参保单位补足欠费及滞纳金的,方可按定额零星报销处理。

15、零星报销的待遇标准

产前检查费用达到或高于额标准的按额报销,低于额标准的按实报销。分娩或计划生育手术费用,按分娩方式、手术类型及就诊定点医疗机构级别予以定额报销。

按项目支付的病种:①分娩期间合并7个低频率并发症;②子宫疤痕妊娠流产③住院取环;④输卵管、输精管绝育及复通术

 

7个低频率并发症病种表

序号

病种

1

妊娠急性脂肪肝

2

产后出血(出血量大于1000ml

3

产后急性肾功能衰竭

4

子宫破裂

5

羊水栓塞

6

前置胎盘伴出血

7

重度子痫前期

 

 

 

 

 

 

 

 

生育保险零星报销待遇表

                                                    单位:元

 

                     医院等级

生育项目

三级

二级

一级

定额支付标准

分娩

顺产

2900

1450

2500

1250

2000

1000

助娩产

3300

1650

2800

1400

2300

1150

剖宫产

4600

2300

4100

2050

3300

1650

剖宫产合并子宫肌瘤切除术

5100

2550

4600

2300

3800

1900

剖宫产合并卵巢或输卵管囊肿切除术

5100

2550

4600

2300

3800

1900

计划

生育

早期妊娠流产

300

300

300

早期妊娠流产住院

900

900

900

子宫疤痕妊娠流产

按项目支付

中期妊娠流产

1500

1200

1000

稽留流产

1700

1300

1100

宫内节育器放置术

200

200

200

宫内节育器取出术

160

160

160

宫腔镜取环

480

440

皮下植埋(取出)术

200

200

200

住院取环

按项目支付

输卵(精)管结扎或复通术

按项目支付

产前

检查

建卡起至20周

500  

250

500  

250

500  

250

20周至分娩前

800

400

800

400

800

400

 

2017年5月1日调整指标如下:

生育保险零星报销待遇表

                                                    单位:元

 

                     医院等级

生育项目

三级

二级

一级

定额支付标准

分娩

顺产

3100

1550

2700

1350

2200

1100

助娩产

3400

1700

2900

1450

2400

1200

剖宫产

4900

2450

4400

2200

3600

1800

剖宫产合并子宫肌瘤切除术

5400

2700

4900

2450

4100

2050

剖宫产合并卵巢或输卵管囊肿切除术

5400

2700

4900

2450

4100

2050

计划

生育

早期妊娠流产

300

300

300

早期妊娠流产住院

1100

1000

1000

子宫疤痕妊娠流产

按项目支付

中期妊娠流产

2000

1700

1500

稽留流产

1900

1400

1200

宫内节育器放置术

200

200

200

宫内节育器取出术

160

160

160

宫腔镜取环

480

440

皮下植埋(取出)术

200

200

200

住院取环

按项目支付

输卵(精)管结扎或复通术

按项目支付

产前

检查

建卡起至20周

500  

250

500  

250

500  

250

20周至分娩前

800

400

800

400

800

400

 

五、生育津贴、一次性营养费申领流程及待遇标准

16、生育津贴、一次性营养费申领流程

(一)首次生育、二胎生育且只生一个孩子,计生手术除中期妊娠流产、同时做两种及两种以上手术外,在本市定点医疗机构刷卡就诊,其津贴及一次性营养费,一般无需申报,由系统批量结算支付。计生津贴隔月发放,分娩津贴、护理假津贴4个月之后发放。

(二)其他情况申报流程如下

携带材料:①《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章);②结婚证原件;③独生子女证原件(或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明);如生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件;2016年1月后分娩的一孩、二孩可提供《生育服务证明》;如多胎需提供全部的《出生证明》原件;④出院记录复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)

注:申领流(引)产津贴的无需提供上述③。流(引)产不享受一次性营养费。

办理流程:参保单位经办人在参保女职工分娩或流(引)产后一年内,携带以上材料,每月1-10日(遇节日顺延)到市社保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。社保中心审核材料后,确认符合享受生育保险待遇的,按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。生育津贴按月发放,职工分娩或流(引)产当月开始享受。

1 7、生育津贴、一次性营养费待遇标准

符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工,由基金按照全省城镇非私营单位在岗职工年平均工资2%支付一次性营养补助费。

生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工分娩或实施计划生育手术所在年度,其单位1月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30;新参保单位,为职工所在单位当年首次结算月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30。

生育的,享受98天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚婚晚育的,增加30天的生育津贴。自2016年1月起,由98天调整至128天。

妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流(引)产的,享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴,自2016年1月起,由98天调整至128天。

⑤实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴。

⑥实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴。

⑦放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴。

⑧符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。只享受一次。

2016年1月起,享受15天的护理假生育津贴,不限一次。

生育津贴低于产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资标准的,高出的部分用人单位不得截留。

六、转院转诊流程

女职工如因病情需要或生育保险定点医疗机构条件所限,需转院治疗的,须由转出定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署转院意见,经转出定点医疗机构医保办审核同意并盖章后在医院生育保险系统中予以调整,转院证明由转出定点医疗机构医保办留存备查

七、异地分娩或异地实施计划生育手术的备案

    参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术的,应填写《南京市生育保险异地生育申请表》,选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构,并由异地分娩或手术医院盖章确认医院等级。报销时附在材料后面即可,无须至市社保中心盖章。

八、灵活就业人员生育保险须知

 一、灵活就业人员2015年1月1日起,灵活就业人员不再参加职工生育保险,参加职工基本医疗保险的灵活就业人员在生育期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的,所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用,按照职工生育保险的待遇标准,由职工基本医疗保险统筹基金支付。

二、2015年1月1日前已参加职工生育保险,且2015年1月1日至2015年10月31日期间继续以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的人员,2015年11月1日前仍参照相关规定享受生育保险待遇。其中:发生的符合生育保险支付范围的医疗费用和一次性营养补助,按照城镇职工生育保险待遇标准享受;生育津贴以灵活就业人员医疗保险缴费基数计发。所需资金从生育保险基金中列支。

2015年11月1日起统一按第一条规定执行。

九、女职工妇科免费专项检查须知

18、检查项目

检查项目包括:妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。

19、检查时间

妇科专项检查每两年一次,本次从2016年6月1日到2018年5月31日止。

24、妇科免费专项检查的待遇标准和费用结算

妇科免费专项检查的待遇标准为70元/人。市社保中心根据检查人数和考核标准执行情况与定点医疗机构进行结算,所需费用由职工医疗保险基金支付。

十、退休人员

2014年10月1日起,享受职工基本医疗保险待遇的退休人员,因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用,纳入职工基本医疗保险支付范围,支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

退休人员按照国家和省计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务,基本医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术的医疗费用。

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